• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）

• 保険医の同意書
• 領収証（原本）
• 施術報告書（写）（再同意時に交付されている場合）

• 受療内容に関する照会文書への回答（申請後、健保組合よりお送りいたします）

慢性的な疼痛のある以下の6疾病が対象です。
神経痛・リウマチ等と同等の慢性的な痛みを主な症状とするものについては、これ以外でも認められることがあります。

• 神経痛
• リウマチ
• 頸腕症候群
• 五十肩
• 腰痛症
• 頚椎捻挫後遺症

• 整形外科等の専門医により検査のうえ、上記疾病との診断があり、保険医が治療手段が無いと判断するに至った根拠を元に、健保組合が認めた場合のみ給付が受けられます。
• 特に初回申請の際には、ご本人へ受療内容の照会、医師へ同意内容の照会を行います。これは療養費の適正化の観点から、正しく保険適用の受療であること確認するためのものです。ご協力をお願いいたします。
• ご本人が希望して、医師に同意書の発行を依頼した場合、支給対象とはなりません。
• 同一疾病に対し医療機関での治療(投薬、注射、リハビリテーション等)を受けている場合は、支給対象ではありません。
• 同意書の有効期間は、同意日が1日～15日の場合、同意月の5カ月後の月末まで、同意日が16日～月末の場合、同意月の6カ月後の月末までです。
• 検査・診断のみで初診日に同意書を発行することは、整形外科学会においても医師にこれを認めていません。

• 筋麻痺、関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする場合。
• 疲労回復や慰安目的の受療は対象外です。
• 初回申請の際には、ご本人へ受療内容の照会、医師へ同意内容の照会を行います。
• 往療料は、歩行困難など、真に安静を必要とするやむを得ない理由がある場合のみ認められます。歩行に支障があるものの、通院・通勤等が一人で行えている場合には支給対象とはなりません。

• 医療機関に掛られている状況を確認するため、給付が認められる場合でも、給付金は最短で受療月から3カ月後の月末以降のお支払いとなります。
• 特に初回申請時には、各審査に2-3カ月を要する場合もありますが、不支給と判断させていただいた以降一連の受療についても、全て不支給として申請書を返戻させていただきますので、予めご了承ください。
• 6カ月を超えて施術が必要な場合（変形徒手矯正術については1カ月））、再度、保険医の同意書が必要となります。