申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
資格確認書（再）交付申請書（A4）  
資格情報のお知らせ 再交付申請書（A4）  
被保険者・被扶養者 氏名変更（訂正）届（A4）  
被保険者・被扶養者 生年月日訂正届（A4）  
被扶養者（異動）届（A4）（正副2枚とも記入して提出）  
被扶養者申請報告書（兼 誓約書）（A4）
別紙【三菱健康保険組合に被扶養者の申請をされる被保険者の方へ】（A4） 		 
任意継続被保険者資格取得申請書（A4）  
  • 自動払込利用申込書
 記入例
任意継続被保険者保険料納入希望書（A4）  
任意継続被保険者各種変更届（A4）  
任意継続被保険者資格喪失申出書（A4）  
任意継続被保険者保険料還付請求書（該当する場合）（A4）  

給付・請求に関する書式

書式 記入例
療養費支給申請書（A4） 記入例（一般診療の場合）
記入例（コルセット等の補装具の場合）
療養費支給申請書（海外・医科）（A4） 記入例
療養費支給申請書（海外・歯科）（A4） 記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう用）（A4） 記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（A4） 記入例
傷病手当金請求書（A4） 記入例
傷病手当金請求に伴う状況報告書（初回添付）・同意書（A4） 記入例
出産手当金請求書（A4） 記入例
出産育児一時金請求書（被保険者）（A4） 記入例
出産育児一時金請求書（家族）（A4） 記入例
埋葬料（費）請求書（A4） 記入例（被保険者）
記入例（家族）
第三者の行為に因る事故届（A4） 記入例（交通事故等）
記入例（自損事故）
念書 兼 同意書（A4）
誓約書（A4）
健康保険限度額適用認定証交付申請書（A4） 記入例
特定疾病認定申請書（A4） 記入例
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額交付申請書（A4） 記入例
公金受取口座を活用した保険給付等について（A4）
保険給付等の公金受取口座利用届（A4） 		 

記号番号ではなく、マイナンバーで申請をご希望の方は、マイナンバー記入欄のある申請書が必要となりますので、当健康保険組合給付担当までご連絡ください。
（申請書に記号番号を記入すれば、マイナンバーは必要ありません）

保健事業に関する書式

書式 記入例
インフルエンザ予防接種補助金申請書（A4） 記入例

事業所ご担当者が使用する書式

書式 記入例
被保険者 生活習慣病健診・節目健診・乳がん検診/子宮がん検診 補助金申請書（A4） 記入例
被保険者健診の補助金申請に関する確認票（A4） 記入例
生活習慣病健診・節目健診・乳がん検診 受診者リスト（A4）
【2026年1月～3月受診分】
【2026年4月～12月受診分】		 記入例
被保険者 子宮がん検診 受診者リスト（A4） 記入例
特定健診結果XMLデータ提出総括票（A4）
  
35歳以上特定健診結果データ入力フォーマット
  • ※健診機関がXMLデータを作成できない場合に使用
  • ※結果データ入力の際は「入力例」および右記「フォーマットの説明」をご参照ください。
 入力例
35歳以上特定健診結果データ入力フォーマットの説明
35歳未満特定健診項目結果データ入力フォーマット
  • ※健診機関がXMLデータを作成できない場合に使用
  • ※結果データ入力の際は「入力例」および右記「フォーマットの説明」をご参照ください。
 入力例
35歳未満特定健診項目結果データ入力フォーマットの説明
インフルエンザ予防接種補助金申請書（被保険者一括分）（A4） 記入例
インフルエンザ予防接種補助金【被保険者一括分 接種対象者リスト】（A4） 記入例
健康経営優良法人認定申請料 補助金申請書（A4） 記入例