三菱健康保険組合

三菱健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

申請書一覧

保険証・適用に関する書式

書式 記入例
「健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書」(A4, 137KB)  
「健康保険被保険者被扶養者氏名変更（訂正）届」(A4, 71KB)  
「健康保険被保険者被扶養者生年月日訂正届」(A4, 21KB)  
「健康保険被扶養者（異動届）」（正副2枚とも記入して提出）(A4, 382KB)  
「被扶養者申請報告書（兼　誓約書）」(A4, 200KB)
「別紙【三菱健康保険組合に被扶養者の申請をされる被保険者の方へ】」(A4, 231KB)		  
「任意継続被保険者資格取得申請書」(A4, 439KB) 記入例(156KB)
「自動払込利用申込書」 記入例(294KB)
「任意継続被保険者保険料納入希望書」(A4, 138KB) 記入例(132KB)
「任意継続被保険者各種変更届」(A4, 101KB)  
「任意継続被保険者資格喪失申出書」(A4, 111KB)  
「任意継続被保険者保険料還付請求書（該当する場合）」(A4, 55KB)  

給付・請求に関する書式

書式 記入例
「療養費支給申請書（一般診療の場合）」(A4, 136KB) 記入例(176KB)
「療養費支給申請書（コルセット等の補装具の場合）」(A4, 136KB) 記入例(183KB)
「療養費支給申請書（海外・医科）」(A4, 146KB) 記入例(187KB)
「療養費支給申請書（海外・歯科）」(A4, 193KB) 記入例(226KB)
「療養費支給申請書（はり・きゅう）」(A4, 98KB) 記入例(182KB)
「療養費支給申請書（あんま・マッサージ）」(A4, 98KB) 記入例(185KB)
「傷病手当金請求書」(A4, 203KB) 記入例(280KB)
「傷病手当金請求に伴う状況報告書（初回添付）」(A4, 121KB) 記入例(165KB)
「出産手当金請求書」(A4, 171KB) 記入例(246KB)
「出産育児一時金請求書（被保険者）」(A4, 149KB) 記入例(182KB)
「出産育児一時金請求書（家族）」(A4, 149KB) 記入例(284KB)
「埋葬料（費）請求書（被保険者）」(A4, 15KB) 記入例(161KB)
「埋葬料（費）請求書（家族）」(A4, 15KB) 記入例(169KB)
「第三者の行為に因る事故届」(A4, 484KB) 記入例[交通事故等](656KB)
記入例[自損事故](526KB)
「念書兼同意書」(A4, 110KB)
「誓約書」(A4, 95KB)
「健康保険限度額適用認定証交付申請書」(A4, 195KB) 記入例(207KB)
「特定疾病交付申請書」(A4, 86KB) 記入例(99KB)
「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額交付申請書」(A4, 97KB) 記入例(87KB)
「公金受取口座を活用した保険給付等について」(A4, 121KB)
「保険給付等の公金受取口座利用届」(A4, 107KB)		  

記号番号ではなく、マイナンバーで申請をご希望の方は、マイナンバー記入欄のある申請書が必要となりますので、当組合給付担当までご連絡ください。
（申請書に記号番号を記入すれば、マイナンバーは必要ありません）

保健事業に関する書式

書式 記入例
「インフルエンザ予防接種補助金申請書」(A4, 29KB) 記入例(760KB)

事業所ご担当者が使用する書式

書式 記入例
「被保険者 生活習慣病健診・節目健診・乳がん検診/子宮がん検診補助金申請書」(A4, 23KB) 記入例(567KB)
「生活習慣病健診・節目健診・乳がん検診受診者リスト」(A4, 20KB) 記入例(142KB)
「被保険者 子宮がん検診受診者リスト」(A4, 34KB) 記入例(256KB)
「特定健診結果XMLデータ提出総括票」(A4,32KB)
  
【2024年3月までの健診分】
【2024年4月以降の健診分】
「インフルエンザ予防接種補助金申請書（被保険者一括分）」(A4,18KB)
 記入例(941KB)
「インフルエンザ予防接種補助金【被保険者一括分接種対象者リスト】」(A4,17KB)
 記入例(611KB)
「健康経営優良法人認定申請料　補助金申請書」(A4,15KB)
 記入例(361KB)

ページ先頭へ戻る