計算は次のようになります（食事療養および生活療養の標準負担額は対象になりません）。 ※公費の助成があった場合は、その額を除きます。
【例１】

　１つの医療機関の外来で１ヵ月の保険診療費の総額が105,200円だった。（義務教育就学後～７０歳未満の被扶養者）
 

窓口支払い額　→　105,200円の３割　31,560円
 家族療養費付加金　→　31,560円　－　自己負担控除額 25,000円
 ＝　6,560円
 

端数処理して　6,000円
 
【例２】

　１ヵ月に12日間入院した保険診療費の総額が400,000円、食事療養費が23,040円だった。（義務教育就学後～７０歳未満の被扶養者）
 

窓口支払い額　→　400,000円の３割　120,000円
 　プラス　食事療養の標準負担額　12,960円（１食360円×36食分）

 家族高額療養費（標準報酬月額28万～50万世帯の場合）
 　→　120,000円　－　｛80,100円＋（400,000円－267,000円）×1％｝　＝　38,570円

 家族療養付加金
 　→　120,000円　－　家族高額療養費　38,570円　－　自己負担控除額 25,000円

 ＝　56,430円
 

端数処理して　56,000円